近期，复旦大学附属华山医院神经外科顾宇翔教授、倪伟教授团队于神经外科领域顶级期刊Journal of Neurosurgery（IF=3.6，JCR Q1，中科院2区TOP）在线发表题为“Longitudinal neurocognitive outcomes and predictors after unilateral combined cerebral revascularization in adult moyamoya vasculopathy”（成人烟雾血管病单侧联合脑血流重建术后神经认知功能的纵向结局和预测因素）的文章。复旦大学附属华山医院神经外科翁瑞源博士、苏佳斌医师，为本文共同第一作者；复旦大学附属华山医院神经外科顾宇翔教授为本文通讯作者。
引言
烟雾病血管病变（moyamoya vasculopathy, MMV）是脑卒中和血管性认知障碍（vascular cognitive impairment, VCI）的罕见病因。据报道，大约70%的MMV患者会经历VCI，可由于之前的中风事件导致，甚至在没有脑卒中的情况下发生，这大大降低了生活质量，增加了经济负担。研究越来越关注长期脑低灌注引起的VCI，因为这种情况可以通过血运重建手术治疗。与颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease, ICAD）相关的VCI不同，MMV推荐脑血流重建术以期降低中风风险，为解决这一病理生理过程提供了新的机会。
脑血流重建术的主要目标是预防中风，但多项研究已经开始关注其对神经认知结果的潜在影响。一项随机对照试验表明，与ICAD患者的药物治疗相比，颅外至颅内（EC-IC）旁路手术并没有产生更优的神经认知结果，这引发了人们对其改善认知效果的担忧。然而，由于手术失败导致的潜在偏倚和小样本量限制了这些结果的可靠性。Zeifet等人的另一项观察性研究表明，大多数患者在EC-IC旁路手术后的神经认知能力既没有显著下降也没有改善。与之相反，几项回顾性观察性研究报告了脑血流重建术术后认知能力的显著改善。然而，这些研究通常是在小人群中进行的，对个体患者结果的详细描述仍然很少。此外，关于影响术后神经认知结果的临床因素的知识仍然有限。
方法
该研究前瞻性观察了在复旦大学附属华山医院接受联合血运重建手术的成年MMV患者。DSA确认的成年MMV患者，改良Rankin评分（mRS）≤3，且3个月以上没有中风事件，被视为合格的候选人。如果手术中没有合适的大脑中动脉（MCA）M4段作为受体，因此只能进行间接旁路，则患者将被排除在外。患者被要求在手术前7天内和手术后±1个月内完成DSA和神经心理学评估随访。
结果简述
共有204名成年MMV患者接受了联合血运重建手术，神经心理学评估显示，34名（16.7%）患者的神经认知能力正常，139名（68.1%）被诊断为轻度VCI，31名（15.2%）为VaD。99名（48.5%）患者出现整体认知障碍，124名（60.8%）患者出现记忆障碍，80名（39.2%）患者出现注意力障碍，99名（48%）患者出现执行障碍，122名（59.8%）患者存在语言障碍，125名（61.3%）患者出现视空间障碍。
经过6个月随访，研究发现166名患者（81.4%）的神经认知结果良好，其中94名患者（46.1%）明显改善，72名患者（35.3%）保持稳定。然而，38名患者（18.6%）的神经心理表现明显恶化。主观自我报告的神经认知结果显示94名患者（46.1%）报告显著改善，83名患者（40.7%）报告稳定，27名患者（13.2%）报告显著认知下降。客观评价标准与主观报告相关性良好（Spearman rho=0.620，p<0.001）。
在联合血运重建后，神经心理学评估显示55例（27.0%）不再有VCI的证据，120名患者（58.8%）被诊断为轻度VCI，29名患者（14.2%）诊断为VaD。这些比例显示出显著的总体改善（p<0.001，Wilcoxon检验）。在这些患者中，26名轻度VCI患者（12.7%）恢复了正常的认知功能，8名VaD患者（3.9%）改善为轻度VCI。相反，5名没有VCI证据的患者转变为4例轻度VCI（2.0%）和1例VaD（0.5%）。此外，5名轻度VCI患者（2.5%）进展为VaD。值得注意的是，没有一名VaD患者改善到正常的认知状态。
术前和术后神经心理量表的比较表明，总体认知（MES，p<0.001）、言语记忆（AVLT：即时回忆，p<0.001；短延迟回忆，p<0.001，长延迟回忆，p<0.001；线索回忆，p<0.001和识别，p=0.004）、注意力（TMT-A，p=0.048）、执行功能（TMT-B，p=0.001）、语言（VFT交替，p=0.031；BNT，p=0.016；VFT动物，p=0.005）均有显著改善。然而，在MMSE（p=0.061）、SDMT（p=0.249）、VFT蔬菜（p=0.161）或视觉空间功能（CDT，p=0.064；CFT拷贝：p=0.543）方面没有观察到显著改善。
研究进一步分析了导致不良神经认知结果的潜在因素。与改善组+未改变组相比，旁路术后神经认知功能恶化的风险与缺血性MMV（RR，2.39[95%CI 1.27-4.50]，p=0.007）、术前卒中病变的影像学证据（RR，2.75[95%CI 1.44-5.27]，p=0.002）、PCA受累（RR，2.69[95%CI 1.54-4.70]，p<0.001）、术后卒中并发症（RR，3.38[95%CI 1.93-5.93]，p<0.001）和糖尿病（RR，1.89[95%CI 1.03-3.48]，p=0.040]显著相关）。此外，无症状MMV被确定为旁路术后神经认知能力下降的保护因素（RR，0.34[95%CI 0.12-0.94]，p=0.038）。
未改善结局（不变和下降的患者）的风险与男性有关（RR，1.42[95%CI 1.10-1.83]，p=0.008），缺血性MMV（RR，1.56[95%CI 1.20-2.03]，p=0.001），PCA受累（RR，1.35[95%CI 1.05-1.75]，p=0.020），术后卒中并发症（RR，1.53[95%CI 1.12-2.09]，p=0.007），左侧旁路移植术（RR，1.35[95%CI 1.04-1.76]，p=0.025）和糖尿病（RR，1.71[95%CI 1.26-2.30]，p<0.001）。同时，出血型MMV与旁路术后神经认知改善有关（RR，0.52[95%CI 0.37-0.74]，p<0.001）。
多变量分析表明，术后卒中并发症（OR，3.57[95%CI 1.47-8.68]，p=0.005）和PCA受累（OR，2.23[95%CI 1.01-4.93]，p=0.047）是旁路术后神经认知恶化的独立危险因素。尽管模型中包含了卒中病变的影像学证据（OR，2.10[95%CI 0.88-5.02]，p=0.095），但未达到统计学意义。关于神经认知能力的改善，糖尿病（OR，3.86[95%CI 1.62-9.19]，p=0.002）和左侧手术（OR，2.01[95%CI 1.09-3.70]，p=0.025）是影响神经认知能力改善的独立不良因素，而出血型MMV被确定为保护因素（OR，0.36[95%CI 0.17-0.72]，p=0.004）。术后卒中并发症（OR，2.47[95%CI 0.96-6.36]，p=0.061）也包括在模型中，但未达到显著性。
讨论和结论
这些发现强调了认知评估在MMV患者中的重要性，因为许多患者术后认知的潜在益处可能会被外科医生忽视，特别是在那些避免与不利结果相关的可改变风险因素的患者中。
术后卒中并发症被确定为神经认知恶化和缺乏改善的预测因素。在我们的研究中，14.7%的患者（30/204）出现了术后卒中并发症，但其中三分之一（10/30）没有症状，是通过DWI扫描偶然发现的。在我们的研究中，无症状中风的发生率（5.0%）与Funaki等人的研究密切相关，后者报告的发生率为4.3%（6/140）。值得注意的是，在我们的队列中，只有5.9%的患者（12/204）出现了永久性神经功能缺损。尽管大多数无症状的术后卒中事件在没有持续症状的情况下得到解决，但它们仍可能对高级认知功能造成轻微损害。预防术后卒中并发症可能会使神经认知恶化减少约三分之一。然而，EC-IC旁路术后围手术期梗死的确切机制尚不清楚。这些机制可能涉及多种因素，包括急性血流动力学变化、麻醉引起的低灌注、术中出血、高凝状态、过度通气引起的低碳酸血症、侧支循环不良、围手术期脱水、营养不良和手术经验。因此，细致的围手术期管理策略对于最大限度地减少卒中并发症和优化神经认知结果至关重要。
PCA受累是神经认知恶化的独立危险因素。PCA是一个关键的侧支通路，当主动脉衰竭时，通过后交通动脉、后胼胝体周动脉和PCA枕旁支的吻合提供前循环。因此，PCA受累通常反映了代偿不足、MMV进展过程和卒中风险升高，所有这些都会导致更差的神经认知结果。这一发现强调了通过适当的管理，包括后部区域血运重建，不仅要解决前循环问题，还要改善后部血流动力学紊乱的重要性。术前充足的侧支循环有助于补偿术中的血流动力学损伤，似乎对于避免手术后不良的神经认知结果至关重要。缺血性MMV、术前卒中病变的影像学证据和PCA受累的患者大多表明代偿不足、脑血流储备不良和失代偿状态，增加了术后卒中事件和缺血性进展的风险，最终导致不利的神经认知结果。尽管血流重建可以缓解低灌注，但主要由梗死引起的VCI通常是不可逆的。相比之下，无症状MMV或无梗死影像学证据的患者神经认知恶化的发生率显著降低，强调了在失代偿发生前早期及时进行血运重建的重要性。因此，对于接受保守治疗的无症状患者，随访期间的常规灌注检查和神经心理评估对于检测临床前损伤至关重要。然而，需要进一步的对照试验来验证这些发现。
总的来说，联合血运重建手术似乎是改善患有VCI的MMV患者神经认知能力的有效治疗方法，特别是在记忆缺陷、语言障碍和执行障碍方面。术后卒中并发症和术前的侧支储备不足，如PCA受累、缺血性MMV和卒中病变的影像学证据，可能会导致神经认知功能恶化，而糖尿病和左侧手术则会阻碍神经认知功能的改善。